注：本表一式六份，申请单位、市或县（市、区）劳动保障局及医保经办机构、省劳动保障厅、省财政厅、省国资委各一份。
表4：
省属国有特困企业基本医疗保险专项借款审核表
| 企业名称 | | 企业所在地 | |
| 负责人姓名及联系电话 | | 经办人姓名及联系电话 | |
| 在职职工人数 | | 退休人员人数 | |
| 申请借款金额 | | 医保经办机构名称 | |
| 医保经办机构 开户银行全称 | | 开户银行帐号 | |
| 企业盖章 | 年 月 日 | 企业集团公司意见 | 年 月 日 |
| 企业主管部门意见 | 年 月 日 | 省国资委 企业改组处意见 | 年 月 日 |
| 统筹地区劳动保障 行政及经办机构意见 | 经审核，该企业共有在职职工 人（退休人员 人），按 |
| 上年度全省或统筹地区在岗职工平均工资 元×60%× % |
| （用人单位缴费比例）× 在职职工人数÷2计算，企业应 |
| 自筹缴纳的医疗保险费 元。 |
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| 年 月 日 年 月 日 |
| 省劳动保障厅 医疗保险处意见 | 年 月 日 | 省财政厅 意见 | 年 月 日 |
