表2：
省属国有关闭破产企业退休人员基本医疗保险 补助资金审核表
| 原企业名称 | | 企业所在地 | |
| 企业关破性质及时间 | | 承办单位 名称及联系电话 | |
| 是否享受过医保 补助政策 | | 退休人员人数 | |
| 经办人姓名及联系电话 | | 医保经办机构名称 | |
| 医保经办机构 开户银行全称 | | 开户银行账号 | |
| 原企业主管部门或 所在地的国有资产 管理部门或机构意见 | | 省国资委 企业改组处意见 | |
| 年 月 日 | 年 月 日 |
| 统筹地区劳动保障 行政及经办机构意见 | 经核实， 名退休人员已（未）参加城镇职工基本医疗保 |
| 险，按原企业所在市或县（市、区）上年度退休人员的平均医疗费 |
| 元计算，省财政全年应补助 元。 |
| 年 月 日 年 月 日 |
| 省劳动保障厅 医疗保险处意见 | | 省财政厅 社会保障处意见 | |
| 年 月 日 | 年 月 日 |
