通过入户调查，填写相关内容。是填写∨，每村检查10名2007年以后出生儿童。
表3：2008年扩大免疫规划督导检查儿童预防接种市场快速调查表
被调查单位： ________区（县） 调查地点：
调查日期：________年________月______日 □□□□/□□/□□
儿童姓名
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1． 被调查人与儿童的关系
1 母亲 2 父亲 3 祖父母/外祖父母
4家庭其他成员（请注明） 5 其他人（请注明）
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2． 儿童性别 1 男 2 女
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3． 出生日期（公历）年/月/日
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4． 儿童年龄 （岁）
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5． 您的孩子是本地户口吗？
1 是 2 不是，但已经来本地超过3个月
3不是，来本地不到3个月 4 没有户口 5 其他（请注明）
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6． 您的孩子有预防接种证吗？ 1 有 2 无 3 不知道
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7． 您的孩子以前是否打过疫苗？ 1 是 2 否 3 不知道
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8． 您的孩子以前是否服过糖丸？ 1 是 2 否 3 不知道
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9． 现场检查被调查儿童是否有卡介苗卡痕 1 有 2 无
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10． 您的孩子是否接种过乙肝疫苗？1 是 2 否 3 不知道
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11． 第一针乙肝疫苗接种在 1 医院 2 家中 3 其它地方
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12． 如为扩免疫苗接种对象，是否免费接种扩免疫苗
1 是 2 否 3不是对象
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扩免疫苗包括：麻腮风、A＋C群流脑、甲肝疫苗
表4：2008年免疫规划督导检查小学（幼儿园）查验接种证工作调查表
被调查单位：
区（县）
乡（镇、街道）
（单位）
1.基本情况
1.1 本单位是否开展了查验接种证的工作？ 是○ 否○
1.2 被调查老师是否接受过查验接种证方法的培训？ 是○ 否○
1.3 本班级是否有查验接种证的记录 ？ 是○ 否○
1.4 教育部门是否到本单位检查过接种证查验工作？ 是○ 否○
2.学生个案调查
编号
| 姓 名
| 出生日期（公历）
年/月/日
| 是否有证
| 是 否 接 种
| 是否
全种
| 是否
登记
| 是否完成补种
|
BCG
| HepB
| OPV
| DPT
| MV
| DT
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1
| 2
| 3
| 1
| 2
| 3
| 4
| 1
| 2
| 3
| 4
| 1
| 2
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1
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2
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7
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9
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10
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11
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12
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