注：以上内容中“姓名／企业名称”、“身份证号码／营业执照注册号”、“证券账户”“持有数量”为必填项。
指定联络人或授权代表（签字）：
证券发行人（公司盖章）：
日期：
附件四：
证券变更登记表（样表）
___________*****公司（以下简称本公司）送达的在上海证券交易所上市证券的证券变更数据如下，请予登记。本公司保证所提供的证券变更数据和有关资料（详见附件）完整、真实、准确、合法，并符合贵公司要求。
| 证券代码：***** | 证券简称：***** |
证券类别
| 变更前股数
（股）
| 变更股数
（股）
| 变更后股数
（股）
| 户数
（户）
| 数据送达方式及文
件名
|
| 国家股 | 100， 000， 000 | －100，000，000 | 0 | | 书面资料 |
| 国有法人股 | 6， 000， 000 | －6， 000， 000 | 0 | | 书面资料 |
| 社会法人股 | 3， 000， 000 | －3， 000， 000 | 0 | | 书面资料 |
境外法人股
份
| 1， 000， 000
| －1， 000， 000
|
0 |
| 书面资料
|
普通股
| 30， 000， 000
| 120， 500， 000
| 150，500，000
|
|
|
合计
| 140， 000， 000
| 10， 500， 000
| 150，500，000
|
|
|
备注
| 其中普通股变更股数含转增的10，500，000股及原非流通股股数股369000，000，具
体明细见“股权分置改革涉及的原非流通股东持股变更登记申请表”
|
本公司法定代表人_______________授权本公司______________至贵公司办理证券登记事宜，包括其对本公司提供的数据打印书面清单进行确认。
附件：
1、公司董事会的申请 4、交易所实施通知
2、相关股东会议表决结果及律师出具的法律意见书 5、保荐意见
3、股权分置改革说明书 6、国有股及商务部批文
股份有限公司／基金托管人（盖章）
法定代表人（签章）：
或指定联络人（签章）：
联系电话／传真：
年 月 日
（以下由登记公司填写）
接单人： 复核人：
年 月 日
附件五：
股权分置改革支付股份对价登记申请表（样表）
中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：
根据我公司相关股东会议对股权分置改革方案的决议，特委托贵公司向全体流通股股东实施我公司的支付股份对价方案（支付股份对价采用送股或转增的方式处理），现将有关事项申请如下：
| 公司全称 | ***股份有限公司 |
A
股
| A股代码 | 600*** | A股简称 | |
| 股权登记日 | 待定 | 公告日 | 待定 |
B
股
| B股代码 | 无 | B股简称 | 无 |
| 股权登记日 | 无 | 最后交易日 | 无 |
| 每股支付股份对价比例（送）
|
