由此引起的一切法律后果，由我公司承担，与中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司无关。
特此申请
上市公司签章
年 月 日
附件11
上市公司股权分置改革股份变更登记申请材料审核情况反馈意见表
┏━━━━━━━┳━┳━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━┓
┃上市公司全称 ┃ ┃证券简称 ┃ ┃证券代码 ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━╋━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━┫
┃保荐机构全称 ┃ ┃申报人 ┃ ┃手机（重要） ┃ ┃
┣━━┳━━━━┻━┻━━━━━┻━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━┻━━━┫
┃ ┃ ┃ 申报材料预审情况 ┃
┃ ┃ 申报材料目录 ┃ ┃
┃ ┃ ┣━━━━━┳━━━━━┫
┃ ┃ ┃是否齐全 ┃ 备注 ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃深交所关于“上市公司办理非流通股可上市交易手续确 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃□ ┃ ┃
┃ ┃认通知书” ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━┫
┃预 ┃上市公司股权分置改革股份变更登记申请 ┃□ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━┫
┃审 ┃股权分置改革说明书 ┃□ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━┫
┃人 ┃非流通股股东有效身份证明文件复印件 ┃□ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━┫
┃填 ┃非流通股股东授权上市公司办理变更登记的授权委托书 ┃□ ┃ ┃
┃写 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃非流通股股东关于改革方案相关协议文件 ┃□ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃非流通股股东的承诺文件 ┃□ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃相关股东会议表决结果及律师出具的法律意见 ┃□ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃有权部门对非流通股股东执行对价安排的批准文件 ┃□ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃上市公司控股股东增持社会公众股份账户冻结申请 ┃□ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃保荐意见书 ┃□ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃法律意见书 ┃□ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃股份变更登记电子数据 ┃□ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃其他文件 ┃□ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━┻━━━━━┫
┃ ┃ 登记存管部预审人： 年 月 日 ┃
┣━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃复 ┃复审反馈意见 ┃
┃审 ┃□ ┃
┃人 ┃□ ┃
┃填 ┃ 登记存管部复审人： 联系电话： 年 月 日 ┃
┃写 ┃ ┃
┣━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃申 ┃申报人意见 ┃
┃报 ┃ ┃
┃人 ┃ ┃
┃填 ┃ 经办人： 年 月 日 ┃
┃写 ┃ ┃
┗━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
说明：
1、预审人职责：对照申请材料目录，检查申报材料是否齐全以及每项材料的完整性。
2、复审人职责：形式审查申报材料的有效性、一致性、完整性等。
附件12
股份变更登记证明书
（上市公司全称）：
根据贵公司（证券简称 证券代码 ）提交的有关实施股权分置改革股份变更登记申请材料，我司已为贵公司办理股份变更登记，变更登记后总股份 股，其中有限售条件的流通股股份 股。
附表：
1、上市公司股份结构表；
2、实施股改原非流通股东持股明细表。
中国证券登记结算有限责任公司
深圳分公司
年 月 日
上市公司签收：
附表1
上市公司股份结构表
截止日期： 单位：股
上市公司全称
|
|
证券简称
|
| 证券代码
|
|
| 股数
| 比例
|
总股份
|
|
|
无限售条件的流通股
|
|
|
有限售条件的流通股
| 1、股权分置改革变更的有限售条件的流通股
其中：
国家及国有法人持股
境内一般法人持股
境内自然人持股
境外法人、自然人持股
其他
|
|
|
| 2、内部职工股
|
|
|
| 3、机构投资者配售股份
|
|
|
| 4、高管股份
|
|
|
| 5、其他
|
|
|
| 有限售条件流通股合计
|
|
|
