四、因上市公司提供的申请材料存在虚假记载、误导性陈述、遗漏以及其他由于上市公司原因导致非公开发行证券登记出现差错的，上市公司应当承担由此产生的一切损失和法律后果，我公司对此不承担任何责任。
五、上市公司应当按时足额向我公司缴纳证券登记服务费用，否则我公司有权暂停或不予提供证券登记服务，由此引起的一切后果和法律责任，均由上市公司自行承担。
非公开发行证券登记申请书
中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司：
我公司股份已成功发行，现向贵公司申请办理非公开发行证券登记。我公司已经了解并愿意遵守国家有关证券市场管理的法律、法规、规章及相关业务规则，认真阅读了《非公开发行证券登记特别说明》并接受该说明的内容。我公司保证所提交的一切证券发行登记申请材料真实、准确、完整、合法，任何因我公司提交的证券登记申请材料有误而导致的一切损失和法律后果，均由我公司自行承担，与贵公司无涉。申请材料明细详见附页。
特此申请
上市公司全称（公章）：
日 期：
序号
| 持有人名称或姓名
| 有效身份证明号码
| 证券账户号码
| 持有人类别
| 持有证券数量（股）
| 证券托管机构名称及代码
| 限售时间（月）
| 备 注
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1
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