第十一条 参保人患下列疾病在门诊治疗的医疗费可以纳入社会统筹基金支付范围：
（一）恶性肿瘤患者的放疗、化疗；
（二）尿毒症思者的透析治疗；
（三）器官移植患者的抗排异治疗；
（四）高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；
（五）肺心病（出现有心衰竭者）；
（六）哮喘（年住院三次以上者）；
（七）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；
（八）类风湿性关节炎（活动期）；
（九）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一 者）；
（十）再生障碍性贫血；
（十一）白血病（需继续化疗者）；
（十二）其他经社会医疗保险经办机构认定的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。
第十二条 实行基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批制度。参保人患第十一条所列疾病需门诊治疗的，应将本人病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料报社会医疗保险经办机构审批，经医疗保险专家组审核，符合纳入统筹基金支付范围条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（以下简称《门诊医疗》）、专用病历、及本式双处方，并根据本人的意见确定一个一级及以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个年度内不得变更。
第十三条 纳入社会统筹基金支付范围的门诊医疗费以一个医疗年度为一个结算周期。凡符合《门诊医疗证》确定的病种及其并发症发生的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，由社会统筹基金按比例报销，治疗其他疾病的门诊费用，由本人负担。在门诊治疗期间，因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的，住院医疗费与门诊医疗费合并计算，不再单独计算起付线和封顶线。住院治疗后直接转入社会统筹基金支付范围的门诊治疗，也不再单独计算起付线和封顶线。
第十四条 上述病种患者的门诊医疗费先由本人垫付，待医疗终结或医疗年度期满后须持《门诊医疗证》和本人病历、本式双处方以及由定点医疗机构提供的诊查费、治疗费、材料费的明细清单，到社会医疗保险经办机构审核报销。垫付费用超过5000元的，可以中途结算。其中患恶性肿瘤，白血病放化疗、尿毒症血透析、器官移植抗排异所发生的医疗费，本人可凭《门诊医疗》与定点医院只结算个人自负的部分，应当由社会统筹基金负担的费用由医院与社会医疗保险经办机构直接结算。
