本表一式三份，经办机构、劳动能力鉴定委员会、工伤康复定点机构各一份。
附件2
宁夏回族自治区工伤康复定点机构审核表
申请单位（盖章） 年 月 日
单位名称
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| 负责人
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单位地址
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| 电 话
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医疗机构执
业许可证号
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医疗机构
资质情况
| 康复专科
| 综合医疗
| 工伤保险协议医疗机构条件符合情况
| 1.□2.□3.□
4.□5.□
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康复病房面积
| ㎡
| 康复病床数： 张，单位净使用面积： ㎡
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康复用房面积
（不含病房）
| 其中
| 康复功能
评 定 室
| 康复治疗室
| 康复支具
安 装 室
| 其他
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㎡
| ㎡
| ㎡
| ㎡
| ㎡
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康复器械和设备情况
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康复专业人员配备情况
| 康复专业医师人数
| 人
| 其中：具高级专业技术职务人数
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康复治疗师人数
| 人
| 专业培训情况
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主管部门意见：
（章）
年 月 日
| 推荐单位意见：
（章）
年 月 日
| 自治区劳动保障行政部门
审核意见
（章）
年 月 日
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