2．鉴定评审组成员名单
姓 名
| 评审组内职务
| 职称
| 鉴定评审项目
| 签字
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| 组长
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| 组员
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| 组员
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3．评审报告会申请单位参加成员名单
4．申请单位概况和评审过程
××××公司成立于××××年××月××日，拟评审项目_____________________为×级，本次取证为首次/第一次复查/场地变更。__________________________（评审机构）在××××年××月××日收到申请单位报送的受审材料，于××××年××月××日进行文件审查。文件审查符合规定后，于××××年××月××日至××月××日进行现场评审。
根据鉴定评审依据，评审组分别对申请单位资源条件、质量保证体系建立和实施进行了核实和评审，对申请单位试施工的设备进行了安全性能抽查检验，对具体鉴定评审项目和内容，在评审记录中有详细记载，每个项目都给出了相应的评审意见。
主要问题及建议见特种设备鉴定评审备忘录。
评审组在现场评审时提出整改要求，并与申请单位进行了充分的交流，得到了申请单位确认。
申请单位于××××年××月××日报送了整改材料，经评审组审查确认合格。
5.特种设备许可鉴定评审基本情况确认表
申请单位名称
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申请单位联系人
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| 联系电话
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邮政编码
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| 传 真
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申请单位负责人
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| 申请受理编号
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鉴定评审机构名称
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项目
| 种类
| 类别（类型）
| 施工类别
| 级别
| 品种（型号）
| 范 围
| 备注
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确认
申请
项目
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确认单位地址
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| 申请单位代表： 日期： （申请单位公章）
鉴定评审组长： 日期：
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注：如需要，可附“许可产品明细表”。
6．特种设备鉴定评审工作备忘录
由 派出的鉴定评审组于 年 月 日至 年 月 日对 进行了 的现场鉴定评审，现就此鉴定评审中发现的问题，做出以下记录或者建议：
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鉴定评审组已经就上述问题或建议与申请单位交换了意见，并且得到了确认；申请单位就存在问题应在不超过六个月的时间内完成整改，并向鉴定评审机构提交整改报告和资料。
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审查组长
（签字）
| | 日期
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审查组成员
（签字）
| | 日期
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申请单位负责人
（签字）
| | 日期
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安全监察机构监督员
（签字）
| | 日期
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四、整改情况确认报告
1．整改情况确认记录
序号
| 备忘录记载问题
| 确认记录
| 结 论
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1
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| 符合/不符合
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2
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3
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4
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5
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2．整改情况确认意见
评审组意见
| 经过对整改情况的确认，该申请单位能满足 级资格许可条件规定的要求。
评审组的意见：符合条件/需要整改/不符合条件。
评审人员： 年 月 日
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评审机构意见
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同意评审组的确认意见，符合条件/需要整改/不符合条件。
评审机构负责人签字： （评审机构印章）
年 月 日
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五、其它情况说明
附录3：（共9个表）
基本条件确认表
申请项目：__________________
申请单位（公章）：______________________
申请单位负责人（签字）：___________________
评审员（签字）： __________________________
确认日期： _______年____月_____日
表1：管理、专业人员情况确认表
项 目
| 姓名
| 身份证编号
| 学历
| 从事本专业工作年限
| 职称
| 岗位
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技术负责人
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| | | | | | |
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质量负责人
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机械工程师
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| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
电气工程师
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| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
专职质量
检验人员
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| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
安全员
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| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
申请单位负责人（签字）：
| 确认日期：
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评审员（签字）：
| 确认日期：
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