说明：此表由偿还奖励范围内债务而申请奖励资金的村委会填报。
附件3：黑龙江省乡镇政府偿还因举办农村义务教育等社会公共事业所欠债务的证明
（_______年___月_______日填报）
偿还债务单位： 市 县（市、区）乡（镇）政府（盖章） 单位：人民币元
项 目
（按债务
用途分项）
| 偿还债务
金 额
| 其中：（按债权人分项偿还债务金额）
| 债务发生年度
| 债务偿还年度
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欠个人
| 欠单位
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1、义务教育
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2、卫生计生
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3、公益设施
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合 计
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| X
| X
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以上由偿还债务单位填写。
以下由债权人（法人或自然人）接收到偿还债务资金后签署证明：
联系电话：
债权人（盖章）
年 月 日
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