联系电话： 单位： 住宅： 手机
初步诊断：
类别：1.视力障碍 2.听力障碍 3.语言障碍 4.肢体功能障碍 5.智力障碍 6.精神障碍 7.多重障碍
（可多选并划圈表示）
报告人： 报告日期： 年 月 日
住址代码
填卡说明：
1、填报对象：阳江市户籍人口和暂住人口（居住半年以上）的0～14岁（含14岁）特殊儿童。
2、填报内容：初筛报告卡的所有内容请仔细填写，以备随访。
3、住址代码由录入人员填写。
附件3
阳江市医疗保健机构残疾儿童
登记报告工作程序
一、登记报告部门
阳江市行政区域内的各级医疗保健机构医务科（处）负责组织和督促本机构的儿科、外科等门诊各有关科室按照《阳江市残疾儿童首报登记办法》的要求开展残疾儿童登记报告工作；信息科负责审核和报送本院有关科室报告的“阳江市残疾儿童初筛报告卡”。
二、登记报告内容
按照“阳江市残疾儿童初筛报告卡”内容执行。
三、登记报告程序和时间
（一）阳江市各级医疗保健机构，对前来门诊或住院的有致残（或有明显致残趋势）疾病的0 -14岁患者，主诊医师发现有残疾障碍的，应询问患者或家长是否进行残疾登记领证。未登记领证的，作为首次诊断或发现残疾，及时填写《阳江市残疾儿童初筛报告卡》。信息科应定期收集、审核《阳江市残疾儿童初筛报告卡》，将报告卡内容登记到《阳江市残疾儿童初筛情况登记册》，并分别于每年的1月10日、4月10日、7月10日、10月10日前将上一季度的《阳江市残疾儿童初筛报告卡》，上报所在地的县（市、区）妇幼保健院保健部。
（二）县（市、区）妇幼保健机构负责本辖区内残疾儿童资料的报告、统计、业务指导及质量控制工作。每季第一个月20日前将本辖区的《阳江市残疾儿童初筛报告卡》汇总上报阳江市妇幼保健院保健部，同时过录登记到《阳江市残疾儿童初筛情况登记册》。
（三）阳江市妇幼保健院负责全市残疾儿童资料的报告、统计、业务指导及质量控制工作。每年7月30日和次年的1月30日前将全市的《阳江市残疾儿童初筛报告卡》汇总上报至阳江市残疾人康复工作办公室，同时过录登记到《阳江市残疾儿童初筛情况登记册》。
