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年 月 日
附：该代表人住址：
电 话：
注：企业事业单位、机关、团体的主要负责人为本单位的法定代表人。
13．授权委托书
（法人或其他组织）
委托单位：
法定代表人： 职务：
受委托人：（姓名） 工作单位 职务
受委托人：（姓名） 工作单位 职务
现委托上列受委托人在我单位与
因 纠纷一案中，作为我方行政复议代理人。
代理人（姓名） 的代理权限为：
代理人（姓名） 的代理权限为：
委托单位（盖章）：
法定代表人（签名或者盖章）：
年 月 日
附：
代理人： 住址：
电话：
代理人： 住址：
电话：
注： 1． 授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事 项和权限方有效。
2． 行政复议代理人权限发生变更或解除，当事人应当 书面告知复议机构。
3． 此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交复议机构。
14．提交材料清单
提交人（单位）
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| 提交日期
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| 序号
| 材料名称
| 类型
| 份数
| 页数
/ 份
| 备注
| 1
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| 2
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| 3
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| 4
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| 5
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| …
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| 提交人签名：
| 接受人签名：
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