| 县级建设规划部门意见 | |
| 县建设局（章） |
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| 年 月 日 |
| 县级民政部门意见 | |
| 县民政局（章） |
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| 年 月 日 |
| 县级危房改造领导小组意见 | |
| 县危房改造领导小组（章） |
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| 年 月 日 |
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说明：（1）以村为单位集中建房须填此表，分散建房不在其列；
（2）集中建房应在10户以上；
（3）表中单位为：个.平方米.元；住房结构指木结构、石结构、砖木结构、砖混结构
（4）此表上报省危房改造领导小组办公室备案。
附表3：
贵州省危房改造户台帐
填报单位（盖章）： ______地（州、市） ______县（市、区、特区）______乡（镇）______行政村______组（自然村）
| 序号 | 危房户家庭情况 | 建设方式 | 备注 |
| 户主姓名 | 家庭类型 | 家庭人口 | 原危房间数 | 危房结构 | 危房等级 | 重 建 | 修复 |
| 集中 | 分散 | |
| 单位 | -- | -- | 人 | 间 | -- | -- | 间 | 间 | 间 | -- |
| 1 | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | | | |
