附件2：石家庄市冶金、有色金属冶炼、建筑材料生产建设项目安全设施设计备案表
填表单位（盖章）： 备案号：
| 填表单位情况 | |
| 单位名称 | | |
| 单位地址 | | 邮政编码 | |
| 法定代表人 | | 电话 | | 传真 | |
| 项目名称 | | |
| 项目行业 | | 建设投资（万元） | |
| 建设生产规模（产值或产量） | | |
| 建设项目预评价单位情况 | |
| 单位名称 | | |
| 资质证书号 | | |
| 法定代表人 | | 电话 | | |
| 建设项目设计单位情况 | |
| 单位名称 | | |
| 单位地址 | | 邮编 | | |
| 法定代表人 | | 电话 | | 传真 | | |
| 资质证书号 | | |
| 建设项目安全设施设计审查情况 | |
| 评审机构 | 单位名称 | | |
| 主要负责人 | | 电话 | | |
| 单位地址 | | |
| 评审结论 | （可另附） 年 月 日 | |
| 安监部门备案意见 | 盖 章 年 月 日 | |
