申

请

人

信

息

公民

姓　　名

工作单位

证件名称

证件号码

通信地址

邮政编码

联系电话

传真

电子邮箱

法人

/

其它组织

名　　称

组织机构代码

营业执照信息

法人代表

联系人姓名

联系人电话

联系人电话

联系地址

邮编

联系人电子邮箱

传真

申请人签名或盖章

申　请　时　间

　　　　　　　　　　年　月　日

所

需

信

息

情

况

所需信息的内容描述

是否申请减免费用

□申请　请提供相关证明

□不申请

所需信息的指定提供方式（可多选）

□ 纸质

□ 电子邮件

□ 光盘

□ 磁盘

获取信息的方式（可多选）

□ 邮寄

□ 快递

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

选　填　部　分

所需信息编号

所需信息的用途