姓　名

性别

出生

年月

申报

职业

工作岗位

申报

等级

参与的

项目

技术难题或技术革新过程中存在的问题、采取的对策、解决的方法

个人所起

的作用

负责

独立

完成

主要

参与

一般

参与

创造的

效益

单位评价

　　 单位（盖章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

姓　名

性别

出生

年月

申报

职业

工作单位、

部门、岗位

申报

等级

最近

一年

工作

表现

（可另附页）

单位

（或部门）

评价

意见

　　 单位（盖章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日