附表四：
15种暂执行自治区政府单独定价药品临时最高零售价格表
金额单位：元
序
号 | 药品名称
（通用名称） | 药品商
品名称 | 剂型 | 规 格 | 单
位 | 临时最高零售价格 | 暂时保留单独定价
资格的企业名称 |
| 1 | 氨苄西林钠／舒巴坦钠 | 优立新 | 粉针 | 750mg（500mg／250mg） | 瓶 | 36.90 | 辉瑞公司 |
| | 舒他西林甲磺酸盐 | 优立新 | 片剂 | 375mg（250mg／125mg）*
10片 | 盒 | 87.20 | 辉瑞公司 |
| 2 | 头孢呋辛酯 | 伏乐新 | 片剂 | 250mg*6片 | 盒 | 29.60 | 苏州中化 |
| | | 伏乐新 | 片剂 | 250mg*12片 | 盒 | 57.60 | 苏州中化 |
| | | 达力新 | 片剂 | 250mg*6片 | 盒 | 29.60 | 深圳制药厂 |
| | | 达力新 | 片剂 | 250mg*12片 | 盒 | 57.60 | 深圳制药厂 |
| 3 | 头孢呋辛钠 | 安可欣 | 注射剂 | 0．75g | 瓶 | 44.80 | 塞浦路斯麦道甘美大药厂 |
| 4 | 头孢曲松钠 | 罗氏芬 | 注射剂 | 1g | 瓶 | 125.10 | 上海罗氏 |
| | | 罗氏芬 | 注射剂 | 500mg | 瓶 | 67.50 | 上海罗氏 |
| | | 罗氏芬 | 注射剂 | 250mg | 瓶 | 40.50 | 上海罗氏 |
| | | 泛生舒复 | 注射剂 | lg | 瓶 | 60.00 | 台湾泛生制药有限公司 |
| | | 泛生舒复 | 注射剂 | 500mg | 瓶 | 32.40 | 台湾泛生制药有限公司 |
| | | 泛生舒复 | 注射剂 | 250mg | 瓶 | 19.20 | 台湾泛生制药有限公司 |
| 5 | 头孢哌酮钠 | 先锋必 | 注射剂 | 1g | 瓶 | 61.40 | 大连辉瑞 |
| | | 先锋必 | 注射剂 | 500mg | 瓶 | 35.20 | 大连辉瑞 |
| | | 麦道必 | 注射剂 | 1g | 瓶 | 49.60 | 塞浦路斯麦道甘美大药厂 |
| 6 | 头孢克洛 | 可福乐 | 胶囊 | 250mg*6粒 | 盒 | 30.40 | 广州南新 |
| | | 可福乐 | 胶囊 | 250mg*10粒 | 盒 | 50.40 | 广州南新 |
| | | 可福乐 | 干混悬剂 | 125mg／5ml，30ml | 瓶 | 20.80 | 广州南新 |
| | | 可福乐 | 干混悬剂 | 125mg／5ml，60ml | 瓶 | 36.80 | 广州南新 |
| | | 希刻劳 | 胶囊 | 250mg*12粒 | 盒 | 75.20 | 礼来制药 |
| 7 | 头孢哌酮钠／舒巴坦钠 | 舒普深 | 注射剂 | lg（500mg／500mg） | 瓶 | 107.10 | 辉瑞公司 |
| 8 | 头孢他啶 | 复达欣 | 注射剂 | 1g | 瓶 | 104.00 | 葛兰素史克 |
| | | 凯复定 | 注射剂 | 1g | 瓶 | 104.00 | 礼来公司 |
| | | 泰得欣 | 注射剂 | 1g | 瓶 | 70.40 | 海南海灵 |
| 9 | 头孢羟氨苄 | 力欣奇 | 片剂 | 125mg*12片 | 盒 | 17.60 | 广东清远华能 |
| | | 力欣奇 | 片剂 | 250mg*12片 | 盒 | 32.60 | 广东清远华能 |
| | | 力欣奇 | 片剂 | 250mg*10片 | 盒 | 27.20 | 广东清远华能 |
| 10 | 左氧氟沙星 | 可乐必妥 | 片剂 | lOOmg*10片 | 盒 | 50.40 | 第一制药北京有限公司 |
| | | 可乐必妥 | 片剂 | lOOmg*6片 | 盒 | 30.20 | 第一制药北京有限公司 |
| | | 可乐必妥 | 片剂 | 100mg*100片 | 盒 | 498.60 | 日本第一制药 |
| | | 可乐必妥 | 注射液 | 300mg：100m1 | 瓶 | 117.00 | 第一制药北京有限公司 |
| | | 可乐必妥 | 注射液 | 100mg：50ml | 瓶 | 41.40 | 第一制药北京有限公司 |
| | | 利复星 | 注射液 | 200mg：100ml | 瓶 | 48.00 | 北京双鹤 |
| | | 利复星 | 注射液 | lOOmg：100m1 | 瓶 | 25.60 | 北京双鹤 |
| | | 来立信 | 注射液 | lOOmg：100m1 | 瓶 | 25.60 | 浙江新昌 |
| | | 来立信 | 注射液 | 200mg：100ml | 瓶 | 48.00 | 浙江新昌 |
| | | 来立信 | 注射液 | 300mg：100ml | 瓶 | 67.50 | 浙江新昌，补充规格 |
| | | 左克 | 注射液 | 100mg：100m1 | 瓶 | 25.60 | 扬子江 |
| | | 左克 | 注射液 | lOOmg：2m1 | 瓶 | 22.40 | 扬子江 |
| 11 | 硫酸奈替米星 | 力确兴 | 注射液 | lOOmg：2m1 | 瓶 | 61.90 | 先灵葆雅 |
| 12 | 阿奇霉素 | 希舒美 | 片剂 | 250mg*6片 | 盒 | 89.60 | 辉瑞公司 |
| | | 希舒美 | 片剂 | 250mg*4片 | 盒 | 59.90 | 辉瑞公司 |
| | | 舒美特 | 片剂 | 125mg*6片 | 盒 | 45.00 | 克罗地亚普利瓦 |
| | | 舒美特 | 片剂 | 500mg*3片 | 盒 | 86.40 | 克罗地亚普利瓦 |
| | | 舒美特 | 胶囊 | 250mg*6粒 | 盒 | 89.60 | 克罗地亚普利瓦 |
| | | 舒美特 | 胶囊 | 250mg*4粒 | 盒 | 59.90 | 克罗地亚普利瓦 |
| | | 希舒美 | 干混悬剂 | lOOmg*6袋 | 盒 | 54.00 | 辉瑞公司 |
| | | 其仙 | 注射剂 | 125mg | 瓶 | 32.40 | 沈阳一药 |
| | | 其仙 | 注射剂 | 250mg | 瓶 | 60.80 | 沈阳一药 |
| 13 | 罗红霉素 | 丽珠星 | 分散片 | 50mg*12片 | 盒 | 18.80 | 珠海丽珠 |
| | | 丽珠星片 | 分散片 | 50mg*6片 | 盒 | 9.60 | 珠海丽珠 |
| | | 罗力得 | 片剂 | 150mg*6片 | 盒 | 44.00 | 安万特公司 |
| | | 罗力得 | 分散片 | 50mg*10片 | 盒 | 48.10 | 安万特公司 |
| | | 仁苏 | 胶囊 | 150mg*12粒 | 盒 | 33.60 | 江苏扬子江 |
| | | 仁苏 | 胶囊 | 50mg*12粒 | 盒 | 12.80 | 江苏扬子江 |
| 14 | 盐酸洛美沙星 | 美西肯 | 片剂 | 400mg*3片 | 盒 | 28.00 | 辉瑞公司（美国西尔药厂） |
| 15 | 克拉霉素 | 克拉仙 | 片剂 | 250mg*8片 | 盒 | 88.20 | 上海雅培公司 |
| | | 克拉仙 | 干混悬剂 | 125mg*6袋 | 盒 | 54.00 | 上海雅培公司 |
