药品名称

批号

药品检验报告书编号

涉案单位

从何处购进

合法发票号

假药案件填写此项

被处罚单位法人代表

身份证号码

质量管理负责人

责任业务员

被处罚个人（被处罚对象为个人填写此项）

购进数量（注明单位）

货值金额（元）

销售流向（可附表）

涉外地移交情况（移交文件编号，对方是否回函）

处罚情况

执法单位

案件主办人

备　　注