附件一：
药品封签
品 名 及 批 号：
生 产 单 位：
抽样单位经手人：
被抽样单位经手人：
抽样签封日期：
注：大封条 长30 cm，宽10 cm；
小封条 长20 cm，宽 6 cm。
附件二：
河北省食品药品监督管理局
药品抽样记录及凭证
抽样单位： 检验单位：
抽样编号： 抽样日期： 年 月 日
药品通用名： 批号： 药品规格：
效期： 批准文号： 包装规格：
生产单位（含配制单位或产地）名称：
被抽样单位：
被抽样单位地址： 省（市、区） 市 县 街 号
被抽样单位联系人： 被抽样单位电话： 邮编：
1、 药品类别： 注： 是 (□+√); 否 (□+×);
⑴药用原料 中间体（半成品） 辅料 中药材 饮片 包装材料
⑵药品制剂 抗生素 生化药 中成药 生物制品 诊断试剂
⑶特殊药品 ：放射性药品 麻醉药品 医疗用毒性药品 精神药品
2、外包装情况：
包装无破损 无水迹 无霉变 无虫蛀 无污染
3、抽样地点：生产单位 医院制剂 经营单位（批发 零售 ）医疗机构
仓库 货架 其他：
药品保存状态： 温度 ℃ 相对湿度 ％
4、样品情况：
（1） 样品最小包装： 玻瓶 纸盒 塑料袋 铝塑 其他：
（2） 药品购进发票（将发票及清单复印件附后）：有 无
（3） 抽样数量： 生产、配制或购进数量： 库存数量：
（4） 抽样说明：
（5） 供货方责任业务员情况：姓名 身份证号码
被抽样单位：以上抽样情况属实 ， 样品已当场封签
被抽样单位经手人签名（盖章）：
抽样单位经手人签名： 检验单位经手人签名：
注：本凭证一式三联，第一联（白）抽样单位留存，第二联（绿）送被抽样单位，第三联（黄）随检品送检验单位。
附件三：
复验申请表
申请复验单位名称
| （盖章）
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申请复验单位地址
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申请复验单位
联系电话
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| 邮编
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申请复验单位经办人
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| 申请复验
日期
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申请复验的
药品名称
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批 号
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| 规 格
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复验药品的标示
生产或配制单位
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原药品检验机构名称
| | 原药品检验
报告编号
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申请复验项目
及理由
| （如填写不下，可另附纸）
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受理复验的药品
检验机构名称
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受理复验申请经办人
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| 受理复验
申请日期
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受理复验单位意见
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备注：
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