| 医疗机构名 称 | | 负责人 | |
| 联系人 | | 电话 | | 手机 | |
| 审核项目 | 序号 | 审核内容 | 审核意见 |
| 符合 | 基本符合 | 不符合 | 不适用 | 备注 |
| 一 基本条件 | 1* | 有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所 | | | | | |
| 2 | 有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员 | | | | | |
| 3 | 制定了质量控制与安全防护管理制度 | | | | | |
| 4* | 工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证 | | | | | |
| 5* | 为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案 | | | | | |
| 6 | 有放射事件应急处理预案 | | | | | |
| 二 放射治疗 | 2.1人员 | 7 | 有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师 | | | | | |
| 8 | 有病理学、医学影像学专业技术人员 | | | | | |
| 9 | 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员 | | | | | |
| 10 | 有放射治疗技师和维修人员 | | | | | |
| 2.2设备和防护用品 | 11* | 至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统、放疗剂量仪等设备 | | | | | |
| 12 | 放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备剂量扫描装置和个人剂量报警仪 | | | | | |
| 2.3警示标志 | 13 | 含源放疗设备表面设有电离辐射标志 | | | | | |
| 14 | 放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 | | | | | |
| 2.4安全防护与质量保证 | 15* | 有放射治疗设备放射防护性能报告 | | | | | |
| 16 | 放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书 | | | | | |
| 17* | 有工作场所和防护设施检测报告 | | | | | |
| 18* | 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 | | | | | |
| 19* | 有放射治疗质量保证方案 | | | | | |
| 三 核医学 | 3.1人员 | 20 | 有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师 | | | | | |
| 21 | 有病理学、医学影像学专业技术人员 | | | | | |
| 22 | 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师 | | | | | |
| 3.2设备和防护用品 | 23* | 具有核医学设备及其他相关设备 | | | | | |
| 24 | 设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪 | | | | | |
| 3.3警示标志 | 25 | 装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志 | | | | | |
| 26 | 放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明 | | | | | |
| 27 | 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 | | | | | |
| 3.4安全防护与质量保证 | 28 | 有核医学设备放射防护性能报告 | | | | | |
| 29 | 放射防护和质量控制的检测仪表校准证书 | | | | | |
| 30* | 有工作场所和防护设施检测报告 | | | | | |
| 31* | 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 | | | | | |
| 32 | 有核医学诊疗质量保证方案 | | | | | |
| 四 介入放射学 | 4.1人员 | 33 | 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师 | | | | | |
| 34 | 有放射影像技师 | | | | | |
| 35 | 有相关内、外科的专业技术人员 | | | | | |
| 4.2设备和防护用品 | 36* | 具有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备 | | | | | |
| 37* | 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品 | | | | | |
| 4.3警示标志 | 38 | 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 | | | | | |
| 4.4安全防护与质量保证 | 39 | 有介入放射学设备放射防护性能报告 | | | | | |
| 40* | 有工作场所和防护设施检测报告 | | | | | |
| 41* | 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 | | | | | |
| 42 | 有介入放射学诊疗质量保证方案 | | | | | |
| 五X射线影像诊断 | 5.1人员 | 43 | 有专业的放射影像医师 | | | | | |
| 5.2设备和防护用品 | 44* | 有医用诊断X射线机或CT机等设备 | | | | | |
| 45* | 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品 | | | | | |
| 5.3警示标志 | 46 | 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 | | | | | |
| 5.4安全防护与质量保证 | 47* | 有影像设备放射防护性能报告 | | | | | |
| 48 | 有工作场所和防护设施检测报告 | | | | | |
| 49 | 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 | | | | | |
| 50 | 有X射线影像诊断质量保证方案 | | | | | |
| 合计 | | | | | | |
| 被审核医疗机构陪检人员签字： |
| 现场审核结论： 审核人员签章 年 月 日 |
