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淄博市劳动保障局关于“老工伤人员”相关待遇纳入工伤保险统筹有关问题的通知

　　注：医疗依赖指存在特殊医疗依赖或一般医疗依赖的情况

　　附件2：
　　淄博市统筹前在职工亡人员供养亲属登记表

序号

工亡职工姓名

工亡时间

退休时间

供养亲属姓名

供养亲属身份证号码

供养关系

性别

年龄

供养金额（元/月）

现住址

联系电话

备 注　　　　

1

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

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