患者姓名 性别 出生日期 年 月 日
家长姓名 家庭电话（手机）
家庭住址： 县（市）区 乡（镇、办） 村（居、单位） 号
患儿为散居儿童□ 托幼儿童□
二、发病情况
1、发病日期 年 月 日 发病地点：家中□ 托幼机构内□
2、初诊日期 年 月 日 初诊单位
3、入院日期 年 月 日 入住医院
4、主要表现：发热□ 最高 ℃ 持续 天 皮疹□ 部位
拒食□ 头痛□ 流涕□ 咳嗽 □ 疱疹□（手/足/臀）流涎 □ 咽痛□ 呕吐□
口腔溃疡□ 腹痛□ 腹泻□ 结合膜充血□ 发绀□ 肺部湿罗音□ 呼吸困难□
口腔黏膜疱疹□ 咽部疱疹□ 早搏□ 心动过速□ 心率失常□ 惊厥□
嗜睡□ 昏迷□ 意识障碍□ 脑膜刺激征□ 颈项强直□ 共济失调□
剧烈肌痛□ 肢体无力□
5、转归：痊愈□ 好转□ 死亡□
6、辅助检查：
7、诊断：
三、传染源和传播途径（危险因素）追索
1、病前本村（街道、居民区单位） 有/无同类（相关病症）病人， 时间 月 日，主要病症 家中有/无上述病人， 时间 月 日
主要病症 。
2、发病前三周内 是/否接触过发热、 上感、 腹泻、 手足口病、疱疹性咽峡炎、 心肌炎（脑炎）等病人，接触时间 月 日
3、病前三周内有/无外人来家，来自何地 该地有/无本病（或相关病症）
4、病前三周内有/无外出，去何地 该地有/无本病（或相关病症）
5、病前有/无饮生水，水源类型 地点 日期 ，有/无使用不洁水源 （洗直接人口食品，洗碗，漱口，游泳或其他），水源类型 地点 日期 。
6、患儿 有/否吸吮手指（玩具等）习惯， 有/否饭前便后洗手习惯。
7、患者家属饮用水源类型 是/否饮用缸内储水。院内有无禽兽圈，厕所为水冲/旱式/连茅圈。
8、患儿所在学校、托幼机构厕所为水冲.旱厕：院内（附近）有/无畜禽 圈养舍，厕所为水冲式/旱式/连茅圈。
9、患者所在村庄有/无露天堆积的人畜粪便。简要评价患者居住环境（村庄、居民区）卫生状况 。
四、密切接触者调查登记表
编
号
| 姓 名
| 性
别
| 年
龄
| 关
系
| 最后接触日期
| 接 触 方 式
| 症
状
| 采 样 记 录
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同
户
| 同
院
| 同
餐
| 同
宿
| 同
伴
| 采样时间
| 标本名称
| 检验项目
| 检验结果
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