单位名称

原荣誉级别

及命名时间

重新申报

荣誉名称

党政主要

负 责 人

联系电话

近两年取得的主要荣誉

（市地级以上）

近两年开展了哪些创建活动，效果如何

近两年的经济（业务）效益

近两年是否发生重大刑事案件和责任事故

（性质、损失、处理结果）

是否发生

计划外生育

领导班子成员有无受处分的

（问题性质、具体处分）

创 建 工 作

自 我 评 价

主要负责人

签　　　名：　　　　

　　　　　　　　　　　　　 盖 章　

　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

上级主管部门

评 价 意 见

　　　　　　　　　　　 盖 章　

　　　　　　　　　　　　 年 月 日

审批部门

意　　见

备　注