水 （吨/年） 电（千瓦时/年）
燃煤（吨/年） 燃煤硫分（%）
燃油（吨/年） 其 它
三、建设项目预测主要污染物排放情况
主要污染物 产生量（t/a） 削减量（t/a） 排放量（t/a） 排放标准
COD （mg/l）
SO2 （mg/m³）
四、老企业主要污染物排放情况（上一年度环境统计）
主要
污染物 产生量
（t/a） 削减量（t/a） 排放量
（t/a） 排放浓度（mg/l、m³） 排放标准
（mg/l、m³）
COD
SO2
五、污染治理主要工艺及其治理效果
填报内容：采用的污染治理技术和工艺；处理规模、处理设备、设施、处理率和处理效果；排放去向等。
六、总量控制指标调剂及“以新带老”情况
填报内容：1．主要污染物总量指标来源及数量；2．替代项目削减总量的工程措施、主要工艺、削减能力及完成时限；3．相关企业纳入主要污染物总量削减目标责任书及国家、省、市污染治理计划的工程项目完成情况。
七、环保部门已分配给企业的主要污染物总量控制指标
COD（t/a） SO2（t/a）
八、上级政府分配的区域主要污染物总量控制指标（t/a）
COD SO2
工业COD 生活COD 余量 火电SO2 非电SO2 余量
九、当地环保部门核定的建设项目总量控制指标（t/a）
环评核算 COD SO2
环保部门核定 COD SO2
县（市）环保局总量管理部门意见：
（公章）
年 月 日
市（州）环保局总量管理部门意见：
（公章）
年 月 日
十、省环保局总量管理部门确认总量控制指标
确认指标 COD（t/a） SO2（t/a）
区域剩余指标 COD（t/a） SO2（t/a）
省环保局总量管理部门意见：
