附件：1.宁波市婴儿先天性心脏病个案报告卡
2.宁波市婴儿先天性心脏病登记表
附件1：
宁波市婴儿先天性心脏病个案报告卡
母亲姓名： 儿童姓名： 性别：1、男 2、女 出生日期： 年 月 日
户籍地址： 现住址： ID号：
联系电话： 先心病家族史：1、无2、有（简要说明）
母孕早期感染情况：1、无 2、有：（1）风疹病毒（2）弓形虫（3）梅毒（4）上感（5）其他（6）不详
先心类型：1、房缺2、室缺3、动脉导管未闭4、法洛四联症5、肺动脉狭窄
6、主动脉狭窄7、完全型大动脉转位 8、卵圆孔未闭9、其他
超声心动图：
紫绀表现：1、无2、有
其他畸形：1、无2、有（具体说明）
确诊单位： 确诊日期： 年 月 日
填报单位： 填报人： 填报日期： 年 月 日
附件2：
宁波市婴儿先天性心脏病登记表
编号
| 母亲姓名
| 儿童姓名
| 性别
| 出生日期
| 户籍地址
| 现住址
| 联系电话
| 先心病家族史
| 母孕早期感染
| 紫绀
| 先心类型
| 其他畸形
| 确诊单位
| 确诊日期
| 上报日期
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