二、申请入区项目情况
| 项目名称 | | 所属行业及代码 | |
| 投资总额 | 万元 | 是否高新技术项目 | |
| 项目技术状况 | □ 国际先进 □ 国内领先 □ 省内领先 □ 一般水平 □ 自主知识产权 |
| 项目专利情况 | □ 国内取得 □ 国外取得 取得国家 | 专利类别 | □ 发明 □ 实用新型 □ 外观设计 |
| 资金来源 | 1．自有资金 万元；2．其他资金 万元，其中：□ 银行借款： 万元； □ 股东增资： 万元；□ 引进投资： 万元； □ 其他： 万元。 |
| 项目技术实施现状 | □ 未生产 □ 小规模生产 □ 规模生产 |
| 申请的建筑物厂房和研发建筑面积 ㎡ | 总建筑面积 | ㎡ |
| 行政办公及生活服务设施建筑面积 ㎡ |
| 项目流动资金 | 万元 | 建筑投资密度 | 元/㎡ |
| 预计工业增加值 | 万元 | 预计年产值 | 万元 |
| 预计年净利润 | 万元 | 预计年纳税额 | 万元 |
| 建筑产出密度 | 元/㎡ | 预计达产年限 | 年 |
| 主要产品 |
| 序号 | 产品名称 | 预计年产值（万元） | 预计年销售额（万元） | 预计年出口额（万美元） |
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| | 合 计 | | | |
| 能耗情况 |
| 年用水量 | 吨 | 年用电量 | 万度 | 年用气量 | 吨 |
| 是否有下列污染排放（有划“√”，无划“×”） |
| 废气 | | 废水 | | 废渣 | | 粉尘 | | 异味 | |
| 放射性 | | 噪音 | | 震动 | | 电磁波 | | 其他 | |
| 上述污染源每月的排放量 | |
| 其他环保情况 | |
| 节能减排措施 | □ 措施： □ 成效： |
三、申请单位法定代表人声明
| 声 明本人郑重声明：本单位提交的申报资料及本表所填报的信息完全属实，如存在瞒报、假报等不实情况，由本人承担全部责任。 法定代表人签名（亲笔） （申请单位公章） 年 月 日 |
四、审查意见
说明：购买整栋厂房或建筑整体的，应提交至深圳市高新技术产业带管理机构审查。
购买部分面积厂房的，应提交至深圳市高新技术产业带片区管理机构审查。
| 经办人意见： 经办人签字： 年 月 日 |
| 审核人意见： 审核人签字： 年 月 日 |
| 批准人意见： 批准人签字： 年 月 日 |
附件3
深圳市高新技术产业带入区资格申请书
厂房租用（增租、迁址）资格
项目名称：
