附件4：
延安市为公益事业发展作出突出贡献的
民营企业家申报审批表
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│ 姓名 │ │性别│ │民族│ │ 政治 │ │照片（二 │
│ │ │ │ │ │ │ 面貌 │ │寸免冠彩 │
├────┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼──┤ 照） │
│出生年月│ │文化│ │现任│ │任现职│ │ │
│ │ │程度│ │职务│ │ 时间 │ │ │
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│企业名称│ │技术│ │ │
│ │ │职称│ │ │
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│联系电话│ │职工│ │ │
│ │ │人数│ │ │
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│近三年累计投入公益事业资金或物品价│ │ │
│ 值 │ │ │
│ （万元） │ │ │
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│ 简历 │ │
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│主要社会│ │
│ 职务 │ │
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│ 获市级 │ │
│以上奖励│ │
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│ 参加 │（附相关证明） │
│ 社会 │ │
│ 公益 │ │
│ 事业 │ │
│ 情况 │ │
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│ 业绩 │（另附一页） │
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│县、区政府推荐意见： │
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│ （盖章） │
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│市促进非公有制经济发展联席会议办公室（市中小企业促进局）推荐意见: │
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│ （盖章） │
│ 年 月 日 │
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│市政府审定意见： │
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│ （盖章） │
│ 年 月 日 │
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