附件4：
陕西省中小学教师资格教育基础理论知识考试报名人员基本情况一览表（样表）
填报单位： 教育局（盖章） 填表人： 联系电话： 填表时间：2008年 月 日
| 序号 | 姓 名 | 性别 | 工作单位 | 联系电话 | 身份证号码 | 学历证号码 | 毕业学校及时间 | 所学专业 | 申请教师资格种类 | 申请考试科目 | 备注 |
| 教育学 | 教 育心理学 | 教育政策法规 | 教师职业道德 |
| 1 | 李 军 | 男 | ××中学 | ××× | ××× | ××× | 延安大学2007．7 | 历史学 | 高级中学教师资格 | 0 | 0 | 1 | 1 | 已获取初级中学教师资格证 |
| 2 | 王 芸 | 女 | ××公司 | ××× | ××× | ××× | 西北大学2006．7 | 生物技术 | 高级中学教师资格 | 1 | 1 | 1 | 1 | |
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