项目名称

项目地址

项目性质

新建□　改建□　扩建□ 技术改造□ 技术引进□

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算（万元）

职业卫生投资概算（万元）

建设单位地址

邮政编码

设计单位

职业病危害预评价

报告审核

报告编制单位

审核机关

审核时间

审核批准文号

申报材料：

□　 1.　 建设项目职业病防护设施设计审查申请书　　　　　　　　　　　　　　　　 （1份）

□　 2.　 建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇　　　　　　　　　　　　　　　　(1份)　　　　　　　　　　　　　　　

□　 3.　 建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）　　　　　　　　　　　　 （1份）

□　 4.　 委托申报的，应提供授权委托书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （1份）

　　　　5.　 其它

上级主管部门意见：

主管部门领导（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （单位公章）

年　　月　　日