注：救助卡背面
1．救助卡由县卫生局统一发放，需加盖印章方为有效
2．妥善保管此卡，不得遗失、转借与涂改
3．持卡人若孕期正常可在乡级以上医疗保健机构住院分娩
4．持卡人若是危重孕妇请到县级以上医疗保健机构住院分娩
附件6：
南宁市贫困危重孕产妇救治经费四联单
孕产妇姓名：
| 丈夫：
| 分娩时间
| 年 月 日
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家庭住址
| 县区 乡 村 坡（屯）
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分娩方式：
| 危重因素：
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费用总金额： 自付费用： 县区救助金额： 市救助金额：
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医疗保健机构盖章
年 月 日
| 县卫生局盖章
年 月 日
| 南宁市卫生局盖章
年 月 日
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注：此联由市卫生局保存（第四联）
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孕产妇姓名：
| 丈夫：
| 分娩时间
| 年 月 日
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家庭住址
| 县区 乡 村 坡（屯）
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分娩方式：
| 危重因素：
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费用总金额： 自付费用： 县区救助金额： 市救助金额：
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医疗保健机构盖章
年 月 日
| 县卫生局盖章
年 月 日
| 南宁市卫生局盖章
年 月 日
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注：此联由县（区）卫生局保存（第三联）
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孕产妇姓名：
| 丈夫：
| 分娩时间
| 年 月 日
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家庭住址
| 县区 乡 村 坡（屯）
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分娩方式：
| 危重因素：
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费用总金额： 自付费用： 县区救助金额： 市救助金额：
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医疗保健机构盖章
年 月 日
| 县卫生局盖章
年 月 日
| 南宁市卫生局盖章
年 月 日
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注：此联由危重孕产妇抢救机构保存（第二联）
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孕产妇姓名：
| 丈夫：
| 分娩时间
| 年 月 日
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家庭住址
| 县区 乡 村 坡（屯）
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分娩方式：
| 危重因素：
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费用总金额： 自付费用： 县区救助金额： 市救助金额：
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医疗保健机构盖章
年 月 日
| 县卫生局盖章
年 月 日
| 南宁市卫生局盖章
年 月 日
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注：此联由孕产妇及家庭保存（第一联）
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