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｜施工单位｜ ｜工程类别｜ ｜
｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－｜
｜制造厂名｜ ｜规格型号｜ ｜
｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－｜
｜使用地点｜ ｜设备编号｜ ｜
｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－｜
｜额定载荷｜ ｋｇ 人｜额定速度｜ ｍ／ｓ｜提升高度｜ ｍ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜检验结果： ｜
｜ 被检项目共有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项不合格， ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ 分别为： ｜
｜ ｜
｜具体见《电梯安全技术检验记录》及《整改意见书》，其余合格。 ｜
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说明
1．本报告书适用于各种电梯。
2．本报告书无检验员和审核负责人签章无效。
3．本报告书一式二份，由检验单位和被检单位分别保存，存期为三年。
4．如对本报告有异议，可在收到报告起15日内向检验单位提出申诉，逾期不予受理。
电梯安全技术检验记录
登记编号： 使用单位：
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｜ 施工单位｜ ｜工程类别｜ ｜
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｜ 使用地点｜ ｜设备编号｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 制造厂家｜ ｜
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｜ 出厂型号｜ ｜改造型号｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－｜
｜曳引机型号｜ ｜额定速度｜ ｍ／ｓ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－｜
｜电动机型号｜ ｜ 功率 ｜ ｋＷ｜
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｜ 额定载荷｜ ｋｇ 人｜ 层 站 门｜提升高度｜ ｍ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－｜
｜限速器型号｜ ｜限制速度｜ ｍ／ｓ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－｜
｜ 联系人 ｜ ｜ 电话 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 文件资料和规章制度审查 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜有 ／｜
｜ 文 件 ｜ ／ ｜
｜ ｜／ 无｜
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｜1 ｜劳动部门批准的安装、大修、改造申报审批材料。 ｜ ｜
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｜2 ｜技术档案和规章制度的建立。 ｜ ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜
｜3 ｜安装修理提供的资料文件。 ｜ ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜
｜4 ｜制造单位提供的随机技术文件等资料 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜检验员： 年 月 日 ｜校对： 年 月 日 ｜
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