单位负责人： 填报人： 填报日期： 年 月 日
附件４：
北京市参加社会保险人员基本情况登记表
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单位法人代码 ｜ ｜社保登记证编号｜ ｜电脑序号 ｜
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医疗保险卡编号｜ ｜公民身份号码 ｜ ｜姓名 ｜
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曾用名 ｜ ｜性别｜ ｜民族｜ ｜出生日期｜ 年 月 日｜参加工作时间｜ 年 月 日
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人员类别 ｜ ｜上年个人月平均工资｜
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定点医院名称 ｜ ｜ 定点医院名称 ｜
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定点医院名称 ｜ ｜ 定点医院名称 ｜
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定点医院名称 ｜ ｜ ｜
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失业保险个人缴费起始时间 ｜ 年 月 ｜大病统筹个人缴费起始时间｜ 年 月
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缴费中断时间｜ 年 月 ｜缴费中断原因｜（）调出（）失业（）退休（）出国（）参军（）上学（）死亡（）暂停缴费（）其他
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复缴费时间 ｜ 年 月 ｜恢复原因 ｜
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填报单位： 填报人： 填报日期： 年 月 日
填报说明：
单位法人码：按参统人员所在单位的法人代码填写。
人员类别：本市城镇职工、本市城镇二等乙级残废军人、进入再就业服务中心的下岗职工、外埠城镇职工、本市农村劳动力、外埠农村劳动力、城镇个体工商户、城镇个体雇佣的本市城镇人员、城镇个体雇佣的外省城镇人员、城镇个体雇佣本市农村劳动力、城镇个体雇佣外省农村劳动力、城镇下岗个体工商户、个人委托存档人员、下岗自由职业人员、自由职业人员。
电脑序号、缴费中断时间、缴费中断原因、恢复缴费时间和恢复原因均由社各中心负责填写。
上年个人月平均工资：按被保险人上年个人工资总额除以１２个月后，四舍五入至元填写。
附件５：
北京市申报缴纳失业保险费月报表
表 号：劳社保基４表
制表机关：北京市劳动和社会保障局
单位法人码□□□□□□□□ 批表机关：北京市统计局
缴费单位名称（盖章） 年 月 批准文号：京统制准字〔１９９９〕３０号
执行期限：２０００年
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项 目 ｜序码｜实 际 数｜单位｜ 项 目 ｜序码｜实 际 数｜单位
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所 属 单 位 个 数 ｜ １｜ ｜ 个 ｜应｜合 计 ｜１４｜ ｜ 元
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－｜缴｜－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－－
｜ 合 计 ｜ ２｜ ｜ 个 ｜金｜单位应缴金额 ｜１５｜ ｜ 元
｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－｜额｜－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－－
参 ｜ ｜本市城镇职工 ｜ ３｜ ｜ 人 ｜ ｜个人应缴金额 ｜１６｜ ｜ 元
统 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－｜－｜－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－－
人 ｜ ｜进入再就业服务中心的下岗职工｜ ４｜ ｜ 人 ｜补｜合 计 ｜１７｜ ｜ 元
数 ｜其｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－｜缴｜－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－－
与 ｜ ｜外埠城镇职工 ｜ ５｜ ｜ 人 ｜金｜单位补缴金额 ｜１８｜ ｜ 元
缴 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－｜额｜－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－－
费 ｜ ｜本市农村劳动力 ｜ ６｜ ｜ 人 ｜ ｜个人补缴金额 ｜１９｜ ｜ 元
人 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
数 ｜ ｜外埠农村劳动力 ｜ ７｜ ｜ 人 ｜ 滞 纳 金 ｜２０｜ ｜ 元
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜自由职业人员 ｜ ８｜ ｜ 人 ｜退｜合 计 ｜２１｜ ｜ 元
｜中｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－｜款｜－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－－
｜ ｜个体工商户 ｜ ９｜ ｜ 人 ｜金｜单位退款金额 ｜２２｜ ｜ 元
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－｜额｜－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－－
｜ ｜存档人员 ｜１０｜ ｜ 人 ｜ ｜个人退款金额 ｜２３｜ ｜ 元
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缴费工｜ ｜ ｜ ｜ ｜实｜ ｜ ｜ ｜
｜职工月人均工资或最低工资 ｜１１｜ ｜ 元 ｜缴｜合 计 ｜２４｜ ｜ 元
资基数｜ ｜ ｜ ｜ ｜金｜ ｜ ｜ ｜
－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－｜额｜－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－
缴费工｜单位缴费工资总额 ｜１２｜ ｜ 元 ｜ ｜单位实际应缴金额｜２５｜ ｜ 元
｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－｜ ｜－－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－
资总额｜个人缴费工资总额 ｜１３｜ ｜ 元 ｜ ｜个人实际应缴金额｜２６｜ ｜ 元
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