（4）医疗费用单独建帐管理情况。
三、医疗卫生服务的管理情况
1．医疗机构药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务等管理制度；
2．常见病诊疗和护理常规。
四、对公费医疗、大病医疗保险合同单位的管理情况。
北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位：
申请时间 年 月 日
北京市劳动和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其它类别医疗机构（如门诊部、医务所等）不填写。
三、“申请内容”一栏，由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、科室设置及病床数，要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。
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｜单位名称 ｜ ｜
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｜机构代码 ｜ ｜法人代表｜ ｜
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｜所有制形式｜ ｜机构类别｜ ｜
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｜医院等级 ｜ ｜邮政编码｜ ｜
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｜单位地址 ｜ （区县） ｜
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｜执业许可证号码 ｜ ｜
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｜单位开户银行及账户｜ ｜
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｜公费、大病医疗保险管理部门 ｜ ｜
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｜主 任｜ ｜联系电话｜ ｜编制人数｜ ｜实有人数｜ ｜
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｜配置计算机数｜ ｜主管院长｜ ｜联系电话｜ ｜
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｜ ｜人员分类｜总人数 ｜高级职称｜中级职称｜初级职称 ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜卫生 ｜医生 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜技术 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜人员 ｜护士 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜构成 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜情况 ｜医技人员｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜其他人员｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜合 计 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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