委托代理人：姓名（是申诉人近亲属的，注明与申诉人的关系），性别 ，年龄 ，工作单位 ，职务 ，住址 。
被诉人：姓名 ，性别 ，年龄 ，民族 ，工作单位 ，职务 ，住址 。（如被诉人系企业时，写单位全称和所在地址）
（被诉人的法定代表人和仲裁活动代理人的填写项目与申诉人的法定代表人和仲裁活动代理人相同）
案由：
（以下简述双方当事人争议的主要事实和调解理由）。经本委调解，双方自愿达成协议如下：
（协议内容）
（仲裁费用的负担）
本调解书与仲裁决定书具有同等法律效力。
（首席仲裁员）：
（仲 裁 员）：
仲 裁 员 ：
年 月 日
（委 印）
申诉人 被诉人 签字
（书记员）
本件与原件核对无异
附件三
北京市 劳动争议仲裁委员会决定书
劳裁字（ ）第 号
申诉人：姓名 ，性别 ，年龄 ，民族 ，工作单位 ，职务 ，住址 。（如申诉人系企业写单位企业全称和所在地址）
法定代表人：姓名 ，职务 。
法定代理人：姓名（注明与申诉人的关系），性别 ，年龄 ，工作单位 ，职务 ，住址 。
指定代理人：姓名 ，性别 ，年龄 ，工作单位 ，职务 ，住址 。
委托代理人：姓名（是申诉人近亲属的，注明与申诉人的关系），性别 ，年龄 ，工作单位 ，职务 ，住址 。
被诉人：姓名 ，性别 ，年龄 ，民族 ，工作单位 ，职务 ，住址 。（如被诉人系企业时，写单位全称和所在地址）
（被诉人的法定代表人和仲裁活动代理人的填写项目与申诉人的法定代表人和仲裁活动代理人相同）
申诉人 诉被申诉人 （案由）一案，本委依法公开进行了审理，现已审理完毕。
