注：“变更项目”一栏中应按药店实际变更内容填写：名称、地址、服务内容、法人代表、所有制形式、专职药师或与其他药店合并。
北京市基本医疗保险定点零售药店终止协议登记表
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｜ 药店名称｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 申请时间｜ ｜法人签字｜ ｜
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｜药店经办人｜ ｜联系电话｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 药店 ｜ ｜
｜ 终止 ｜ ｜
｜ 协议 ｜ ｜
｜ 原因 ｜ （盖章） ｜
｜ ｜ 年 月 日｜
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｜区（县）｜ ｜
｜ 劳动 ｜ ｜
｜ 和社 ｜ ｜
｜ 会保 ｜ ｜
｜ 障局 ｜ （盖章） ｜
｜ 意见 ｜ 年 月 日｜
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｜ ｜ ｜
｜ 市医 ｜ ｜
｜ 保中 ｜ ｜
｜ 心意 ｜ ｜
｜ 见 ｜ （盖章） ｜
｜ ｜ 年 月 日｜
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北京市基本医疗保险定点零售药店专职药师人员变动登记表
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｜药店名称｜ ｜
｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜申请时间｜ ｜药店经办人｜ ｜联系电话｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 人员变动情况（药店填写） ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ 调动性质｜离（出）｜ 调往单位 ｜
｜姓名｜性别｜年龄｜－－－－－｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜调入｜调出｜任时间 ｜（由何单位调入）｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ （药店盖章） ｜
｜ 年 月 日 ｜
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｜区（县）劳｜ ｜
｜ 动和社 ｜ ｜
｜ 会保障 ｜ ｜
｜ 局意见 ｜ （盖章） ｜
｜ ｜ 年 月 日｜
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｜ 市医保 ｜ ｜
｜ 中心意 ｜ ｜
｜ 见 ｜ （盖章） ｜
｜ ｜ 年 月 日｜
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