注：“变更项目”一栏中应按医疗机构实际变更内容填写：名称、地址、所有制形式、医院类别、医院等级、服务对象、法人代表与其他医疗机构合并或转为营利性医疗机构。
北京市基本医疗保险定点医疗机构终止协议登记表
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｜医疗机构名称 ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 申请时间 ｜ ｜法人签字｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜
｜医疗机构经办人｜ ｜联系电话｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 医疗 ｜ ｜
｜ 机构 ｜ ｜
｜ 终止 ｜ ｜
｜ 协议 ｜ ｜
｜ 原因 ｜ （盖章） ｜
｜ ｜ 年 月 日｜
｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜区（县）｜ ｜
｜ 劳动 ｜ ｜
｜ 和社 ｜ ｜
｜ 会保 ｜ ｜
｜ 障局 ｜ （盖章） ｜
｜ 意见 ｜ 年 月 日｜
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｜ ｜ ｜
｜ 市医 ｜ ｜
｜ 保中 ｜ ｜
｜ 心意 ｜ ｜
｜ 见 ｜ （盖章） ｜
｜ ｜ 年 月 日｜
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附件2：
北京市基本医疗保险定点零售药店变更程序
