注：1．“变更项目”一栏中应按医疗机构实际变更内容填写：名称、地址、所有制形式、医院类别、医院等级、服务对象、法人代表与其他医疗机构合并或转为营利性医疗机构。
2．各区（县）医疗保险科按此样式自行制作。
北京市基本医疗保险定点
医疗机构变更申请表
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜医疗机构名称 ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 变更项目 ｜ ｜申请时间｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜
｜医疗机构经办人｜ ｜联系电话｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 医疗 ｜ ｜
｜ 机构 ｜ ｜
｜ 申请 ｜ ｜
｜ 变更 ｜ ｜
｜ 内容 ｜ （盖章） ｜
｜ ｜ 年 月 日｜
｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜区（县）｜ ｜
｜ 劳动 ｜ ｜
｜ 和社 ｜ ｜
｜ 会保 ｜ ｜
｜ 障局 ｜ （盖章） ｜
｜ 意见 ｜ 年 月 日｜
｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 市医 ｜ ｜
｜ 保中 ｜ ｜
｜ 心意 ｜ ｜
｜ 见 ｜ （盖章） ｜
｜ ｜ 年 月 日｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
