批准机关：国家统计局
填报单位（盖章：） 批准文号：（81）统社字204号
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｜ ｜职业中毒和｜ 急 性 ｜ 慢 性
工业系统｜厂矿名称｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－
｜ ｜职业病名称｜发生次数｜例 数｜其中：死亡例数｜例 数｜其中：死亡例数
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实际报出日期 年 月 日 单位负责人 填表人
编制说明：
（1）制表目的：为了掌握直辖市、省和自治区辖市的全民所有制厂矿企业中，国家规定的职业中毒和职业病发生情况，及时指导防治工作，考察防治效果，特制订本报表。
（2）国家规定的职业中毒和职业病名单：
1．职业中毒：按铅、苯、汞中毒等分别统计；2．尘肺：按矽肺、煤矽肺、炭黑尘肺、石棉肺等分别统计；3．热射病和热痉挛；4．日射病；5．职业性皮肤病（指过敏性皮炎、接触性皮炎、化学性皮肤灼伤等）；6．电光性眼炎；7．职业性难听；8．职业性白内障；9．潜涵病；10．高山病与航空病；11．振动性疾病；12．放射性疾病；13．职业性炭疽；14．职业性森林脑炎；15．煤矿井下工滑囊炎。
附二：
北京市卫生局、北京市劳动局、北京市职业中毒和职业病报告办法实施细则
（1982年5月）
为切实贯彻卫生部，国家劳动总局（82）卫监字第10号《关于恢复职业中毒和职业病报告制度的通知》的精神，现将原北京市职业中毒和职业病报告实施细则修订如下，望各有关医疗卫生单位贯彻执行。
