中毒原因：
1．没有密闭通风排毒设备；2．密闭通风排毒设备效果不好；3．设备跑、冒、滴、漏或事故；4．设备检修或抢修不及时；5．没有个人防护设备；6．不使用个人防护用具或使用不当；7．没有安全操作规程；8．违犯安全操作制度；9．缺乏安全教育；10．其他原因。
现场初步急救（无、有），主要急救措施：结果：
1．痊愈：无、有 人，停工：无、有 人，死亡：无、有 人。
2．到医院就诊：无、有 人（急诊、门诊、住院），住 医院。
3．职业中毒和职业病患者名单
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｜ ｜ ｜ ｜车间（工段、坑｜ ｜中毒的主｜特殊临床｜ ｜急救及治
编号｜患者姓名｜性别｜年龄｜ ｜工种及职称｜ ｜ ｜诊断｜
｜ ｜ ｜ ｜口部门名称） ｜ ｜要症状 ｜诊断方法｜ ｜疗概要
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4．职业中毒和职业病报告：无、有。报告者：工厂、医院、其他单位。
填表日期 年 月 日填表人
填表说明：
1．本表由当地卫生监督机构会同有关部门进行现场劳动卫生学调查后填写。
2．表内各项目必须逐一记载，或用“√”符号在相应项目上标明。
3．每个中毒地点填写一表。如一个厂矿不同的地点（车间工段）同时发生中毒，应分别各填写一表。
附录（三）：
职业中毒和职业病季报表
表 号：卫统9表
198 年第 季度 制表机关：卫生部
