填表说明
一、“工业系统”指本部门及与本部门相类似的企事业单位。如煤炭系统不仅指全国统配煤矿，也包括地方全民所有制的煤矿在内。
“工业系统”可按一机、二机、三机、四机、五机、六机、七机、煤炭、冶金、化工、石油、轻工、纺织、建材、铁道、交通、地质、水利、电力、农业、农机、林业、邮电、民航和其他，共二十五个系统填写。
二、“厂矿名称”栏只限于医疗机构和直辖市的区（县）和省、自治区辖市卫生监督机构填写。省、市、自治区卫生监督机构不填此栏。
三、“职业中毒和职业病名称”按国家规定的职业中毒和职业病名单顺序填列，要写全名称。如职业性炭疽、职业性白内障等。
四、“例数”栏指本季度发生职业中毒和职业病的总例数，包括死亡例数。
死亡例数中，死因如是二种或二种以上者，以主要死因统计。
附录（二）：
职业中毒和职业病现场劳动卫生学调查表
所属企、事业局＿＿＿＿＿厂矿名＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿引起中毒的毒物名称＿＿＿＿＿；同时接触者共＿＿＿＿人；同时中毒者共＿＿＿＿人。发生中毒的时间＿＿年＿＿月＿＿日＿＿午＿＿时，上班后＿＿＿＿小时。中毒车间（方位）＿＿＿＿＿，空气中毒物浓度＿＿＿＿，产品名称＿＿＿＿，本产品生产多长时间＿＿＿＿＿。
工艺过程简述（如引起中毒的是化学物质，需列出化学反应式）：
中毒经过简述（包括毒物侵入途径）：
既往发生中毒的情况：
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日 期 ｜ 地 点 ｜次 数｜ 诊 断 ｜ 处理情况
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