填表说明：
一、报告范围：职业中毒和职业病报告的范围，即国家规定的职业中毒和职业病名单：
（1）职业中毒（指铅、苯、汞中毒等）；
（2）尘肺（指矽肺、煤矽肺、炭黑尘肺、石棉肺等）；
（3）热射病和热痉挛；
（4）日射病；
（5）职业性皮肤病（指过敏性皮炎、接触性皮炎、化学性皮肤灼伤等）；
（6）电光性眼炎；
（7）职业性难听；
（8）职业性白内障；
（9）潜涵病；
（10）高山病与航空病；
（11）振动性疾病；
（12）放射性疾病；
（13）职业性炭疽；
（14）职业性森林脑炎；
（15）煤矿井下工滑囊炎。
二、报告办法和要求（可印在报告卡的背面）：
（1）一切急性和慢性职业中毒和职业病，除症状轻度，离开现场后经短暂休息，症状明显减轻或消失者外，其它均需报告。
（2）医疗机构对所发现的急性职业中毒和职业病患者，如一时不能确诊，可先作疑似病例报告，待确诊后再作更正报告。诊断有变更时，请仍用本卡作更正报告。如发现有漏报者，应及时补报。
（3）本报告卡由执行报告办法的医疗机构按规定时间填报，每卡一例，寄送厂矿企业所在地区的卫生监督机构。
（4）卫生监督机构收到卡片时，如不属本地区管辖，须负责及时转给有关地区。
（5）本报告卡内各项内容，请用钢笔逐项填写清楚。对诊断的病名，在“病名”栏内填明，确诊者在“确诊”栏内做“√”符号，疑似者在“疑诊”栏内做“√”符号。
（6）本件邮资由收件单位总付，寄件人不必另贴邮票。
三、填报单位：
执行报告制度范围内的医疗机构及有关各级卫生监督机构。
四、填报份数及报送日期：
1．厂矿医疗机构及指定医疗机构于季末后三日内填写本表一式二份，一份自存，一份报所在地区的卫生监督机构。
2．直辖市的区（县）和省、自治区辖市卫生监督机构于季末后十日内填写本表一式五份，一份自存，四份报所在地区的卫生局；经审核后，一份自存，一份报省、市、自治区卫生监督机构，并抄送所在地的劳动部门和工会组织各一份。
3．省、市、自治区卫生监督机构于季末后二十日内填写本表一式五份；一份自存，四份报卫生厅（局），经审核后，一份报卫生部，同时抄报国家劳动总局和中华全国总工会各一份。
