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合计｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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单位负责人： 部门负责人 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
填表说明：1．“做出行政处罚决定”的起次及金额，从做出行政处罚决定书之日开始统计。“实际执行行政处罚决定”的起次及金额，以行政处罚决定执行（包括人民法院强制执行）完毕为准。
