通讯地址：
企业法定代表人姓名、职务：
联系电话：
二、企业经济类型： 国民经济行业：
隶属关系： 直接主管部门：
三、事故发生时间： 年 月 日 时 分
四、事故地点：
五、事故类别：
六、事故的全部原因： 其中直接原因：
七、事故严重级别：
八、伤亡人员情况
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜本工｜伤害｜伤害｜用工｜安全｜ ｜
｜姓名｜性别｜年龄｜工程｜种 ｜ ｜ ｜ ｜教育｜备注｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜工龄｜程度｜部位｜形式｜情况｜ ｜
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九、本次事故损失工作日： 事故直接经济损失：
十、事故经过：
十一、事故原因分析：
十二、预防事故重复发生的措施：
十三、事故责任分析和对责任者的处理意见：
十四、调查组成员：
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｜姓 名｜ 单 位 ｜ 职 务 ｜ 签 字 ｜
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