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北京市医保中心监制
附表七
北京市医疗保险手工报销（外埠就医）费用审核结算凭证
申报单位 单位类型
银行账户 隶属关系
开户银行 社保登记证编码
凭证序号
单位：元、角、分
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｜ 用人单位申请结算费用 ｜
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｜缓报凭证批号 ， ， ， ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 汇总申报类别 ｜ 申报金额（小写） ｜
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｜门诊费用 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜住院费用 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜特殊病种费用 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜急诊留观收住院前七天费用 ｜ ｜
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｜家庭病床治疗费用 ｜ ｜
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｜ 合计（小写） ｜＄ ｜
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｜ 合计（大写） ｜ 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ｜
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｜用人单位 ｜
｜ ｜
｜ 经办人： 财务盖章 年 月 日 ｜
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｜ 医保中心审核结算 ｜
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｜ 审核结算类别 ｜ 结算金额（小写） ｜
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｜个人账户支付 ｜ ｜
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｜垫付统筹基金 ｜ ｜
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｜垫付大额互助资金 ｜ ｜
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｜垫付公务员医疗补助 ｜ ｜
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｜ 合计（小写） ｜＄ ｜
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｜ 合计（大写） ｜ 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ｜
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｜ ｜
｜医保中心 经办人： 医保中心盖章 年 月 日 ｜
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