单位名称（盖章） 社保登记证编码
单位类型 隶属关系 单位：元、角、分
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｜ ｜就医人员｜ 患者｜公民身份｜就诊医院｜ ｜ ｜特殊病种｜急诊留观收住｜家庭病床｜ ｜ ｜
｜ 序号 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜门诊费用｜住院费用｜ ｜ ｜ ｜ 小计 ｜单据数 ｜
｜ ｜ 类别 ｜ 姓名｜ 号码 ｜ 名称 ｜ ｜ ｜ 费用 ｜院前七天费用｜ 费用 ｜ ｜ ｜
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｜（1） ｜（2） ｜（3）｜（4） ｜（5） ｜（6） ｜（7） ｜（8） ｜ （9） ｜（10）｜（11）｜（12）｜
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｜ 1 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 2 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 3 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 4 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 5 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 6 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 20 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜本页小计｜ —— ｜ ——｜ —— ｜ —— ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜本页合计｜ —— ｜ ——｜ —— ｜ —— ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜本次总计｜ —— ｜ ——｜ —— ｜ —— ｜ 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ｜
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