经手人： 年 月 日
注：医院申报住院预付金时，须上传或附此电子表格。
北京市医保中心监制
附表五
北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单
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｜ 姓名 ｜ ｜ 性别 ｜ ｜ 年龄 ｜ ｜公民身份号码｜ ｜
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｜异地定点医院｜ ｜外转就医｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜ ｜ ｜ 医院等级 ｜ ｜
｜本市定点医院｜ ｜医 院｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 单位 ｜ ｜联系人 ｜ ｜ 联系电话 ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜居外通讯地址｜ ｜ 居外邮编 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜居外联系人 ｜ ｜ 居外联系电话 ｜ ｜
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｜ ｜ ｜
｜ 本人申请 ｜ ｜
｜ ｜ 本人签字： 年 月 日｜
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｜ ｜ ｜
｜ 单位意见 ｜ ｜
｜ ｜ 经办人： 单位盖章 年 月 日｜
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｜ ｜（病历摘要及建议） ｜
｜ 转诊医院 ｜ ｜
｜ 意见 ｜ ｜
｜ ｜ 医生签字： 医院盖章 年 月 日｜
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｜ ｜批准期限： 年 月 日至 年 月 日 ｜
｜ 医保中心 ｜ ｜
｜ 意见 ｜ ｜
｜ ｜ 医保中心盖章 年 月 日｜
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注：1．此表为一表两用。①易地安置人员审批单，②外转医院审批单。
2．异地安置不填“转诊医院意见”栏。
3．转外就医时，转诊医院填写“就诊医院意见”栏。
4．参保人员留存，报销时出示给单位。
北京市医保中心监制
附表六
北京市医疗保险手工报销（外埠就医）费用申报结算明细表
