北京市医保中心监制
附表三
北京市医疗保险住院预付金申报审批表
填报单位 单位类型
银行账户 隶属关系
开户银行 医疗服务机构编码
凭证序号
单位：元、角、分
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｜ ｜ 预付金结算人次数 ｜ 住院费用（元） ｜
｜定点医｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜疗机构｜ ｜合计（小写）＄ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜合计（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜医疗机构盖章 经手人 年 月 日｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜批准预付金额 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 医 ｜合计（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ｜
｜ 保 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 中 ｜医保经办机构盖章 ｜
｜ 心 ｜ ｜
｜ ｜医保经办机构经办人 医保经办机构负责人 ｜
｜ ｜ 年 月 日｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 社 ｜社保经办机构盖章 ｜
｜ 保 ｜ ｜
｜ 中 ｜社保经办机构经办人 社保经办机构负责人 ｜
｜ 心 ｜ 年 月 日｜
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北京市医保中心监制
附表四
北京市医疗保险住院预付金申报明细表
填报单位 医疗机构编码
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｜ ｜ 人员 ｜ 患者 ｜公民身份｜ ｜ ｜本次住院｜本次住院｜预结算 ｜
｜ 序号 ｜ ｜ ｜ ｜交易流水号｜ 诊断 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ 类别 ｜ 姓名 ｜ 号码 ｜ ｜ ｜ 日期 ｜ 费用 ｜ 次数 ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜（1） ｜（2） ｜（3） ｜（4） ｜ （5） ｜（6） ｜（7） ｜（8） ｜（9） ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ 1 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ 2 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ 3 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ 4 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ 5 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 6 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ： ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ： ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 20 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜本页小计｜ —— ｜ —— ｜ —— ｜ —— ｜ —— ｜ —— ｜ ｜ ｜
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｜本页合计｜ —— ｜ —— ｜ —— ｜ —— ｜ —— ｜ —— ｜ ｜ ｜
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｜ 本次总计 ｜ 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分｜
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