北京市医保中心监制
附表二
北京市医疗保险住院费用审核结算凭证
申报单位 单位类型
银行账户 隶属关系
开户银行 社保登记证编码
凭证序号 医疗服务机构编码
单位：元、角、分
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 医疗机构或用人单位申请结算费用 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 上传批号 ｜ 从 批到 批 ｜
｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜缓报上传批号｜ 批， 批， 批， 批 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 医 ｜ 汇总申报类别 ｜ 申报金额（小写） ｜
｜ 疗 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 机 ｜统筹基金支付 ｜ ｜
｜ 构 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜个人账户支付 ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜公务员医疗补助支付 ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜合计（小写）｜＄ ｜
｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜合计（大写）｜ 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ｜
｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜缓报凭证序号 ， ， ， ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 汇总申报类别 ｜ 申报金额（小写） ｜
｜ 用 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 人 ｜垫付住院大额互助资金 ｜ ｜
｜ 单 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 位 ｜垫付统筹基金 ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜合计（小写）｜＄ ｜
｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜合计（大写）｜ 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 经办人 财务盖章 年 月 日 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 医保中心审核结算 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 审核结算类别 ｜ 结算金额（小写） ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜统筹基金支付 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜个人账户支付 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜公务员医疗补助支付 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜垫付住院大额互助资金 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜垫付统筹基金 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 合计（小写） ｜＄ ｜
｜－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 合计（大写） ｜ 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
｜医保中心 经办人 医保中心盖章 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
