主管科室： 项目负责人： 电话： 厂址：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜序 号｜ 有害及不安全因素名称 ｜ 设备名称 ｜ 治理方案及设施 ｜ 预期效果 ｜ 国家标准 ｜
｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 有 ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 害 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 及 ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 不 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 安 ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 全 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 因 ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 素 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 情 ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 况 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 局 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ∧ ｜ ｜ 劳 ｜ ｜
｜ 企 ｜ ｜ 总 ｜ ｜ 动 ｜ ｜
｜ 业 ｜ ｜ 公 ｜ ｜ 保 ｜ ｜
｜ 主 ｜ ｜ 司 ｜ ｜ 护 ｜ ｜
｜ 管 ｜ ｜ ∨ ｜ ｜ 监 ｜ ｜
｜ 部 ｜ ｜ 主 ｜ ｜ 察 ｜ ｜
｜ 门 ｜ ｜ 管 ｜ ｜ 机 ｜ ｜
｜ 意 ｜ ｜ 部 ｜ ｜ 关 ｜ ｜
｜ 见 ｜ 盖 章 ｜ 门 ｜ 盖 章 ｜ 意 ｜ 盖 章 ｜
｜ ｜签字： ｜ 意 ｜签字： ｜ 见 ｜签字： ｜
｜ ｜ 年 月 日｜ 见 ｜ 年 月 日｜ ｜ 年 月 日｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 填 ｜1．总投资在300万元以上的项目，报市劳动保护监察机关审批，总投资在50万元以上，不足300万元的项 ｜
｜ 表 ｜ 目，报企业所在区、县劳动保护监察机关审批。 ｜
｜ 说 ｜2．此表一式三份（送劳动保护监察机关及主管单位各一份，企业自留一份）。于初步设计审查前（无初 ｜
｜ 明 ｜ 步设计则为可行性研究报告），和初步设计（必须包括劳保专篇）一并报送劳动保护监察机关。 ｜
｜ ｜3．在工艺流程示意图中，将存在有害及不安全因素的部位进行编号，并将编号填入下栏中说明。 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
