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北京市医疗保险事务管理中心关于统一使用“北京市公费医疗、大病医疗保险住院费用结算单”的通知


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|  药费总额 |    |其中西药费|    |其中中药费|     |
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|             其中住院用药明细              |
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|  名称    剂型    单价    数量    费用    类别 |
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|                                   |
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|             其中出院带药明细              |
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|  名称    剂型    单价    数量    费用    类别 |
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|                                   |
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| 化验费总额 |                           |
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|             其中化验明细                |
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|  名称          单价       数量       费用 |
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|                                   |
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| 检查费总额 |                           |
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|             其中检查明细                |
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|  名称          单价       数量       费用 |
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|                                   |
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| 治疗费总额 |                           |
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|             其中治疗明细                |
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|  名称          单价       数量       费用 |
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|                                   |
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|检查、治疗、手术中使用一次性材料费总额(不计入检查治疗费中)|    |
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|             一次性材料明细               |
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|  名称    剂型    单价    数量    费用    类别 |
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|                                   |
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