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| 药费总额 | |其中西药费| |其中中药费| |
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| 其中住院用药明细 |
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| 名称 剂型 单价 数量 费用 类别 |
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| 其中出院带药明细 |
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| 名称 剂型 单价 数量 费用 类别 |
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| 化验费总额 | |
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| 其中化验明细 |
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| 名称 单价 数量 费用 |
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| 检查费总额 | |
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| 其中检查明细 |
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| 名称 单价 数量 费用 |
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| 治疗费总额 | |
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| 其中治疗明细 |
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| 名称 单价 数量 费用 |
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|检查、治疗、手术中使用一次性材料费总额(不计入检查治疗费中)| |
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| 一次性材料明细 |
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| 名称 剂型 单价 数量 费用 类别 |
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